Especialidad | Medicina de emergencia |
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ICD - 10 | S06 |
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CIM - 9 | 800,0 - 801.9 , 803,0 - 804,9 , 850,0 - 854.1 |
Enfermedades DB | 5671 |
MedlinePlus | 000028 |
eMedicina | 433855, 1163653 y 907273 |
eMedicina | med / 2820 neuro / 153 ped / 929 |
Malla | D001930 |
El concepto de traumatismo craneoencefálico o traumatismo craneoencefálico (TBI) abarca el traumatismo del neurocráneo (parte superior del cráneo que contiene el cerebro ) y el cerebro. Las manifestaciones clínicas dependen de la importancia del impacto y los factores asociados (edad, otras patologías preexistentes, trauma asociado). Debido a la situación anatómica de la cabeza, el traumatismo craneal a menudo se asocia con traumatismos en la columna cervical ( esguinces , dislocaciones , fracturas), de la cara (contusiones, heridas, fracturas maxilofaciales) y ojos. Las secuelas inmediatas y distantes del trauma craneoencefálico son a menudo consecuencia de lesiones generadas en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal cervical). Ejercen presión sobre el futuro de las víctimas y sus familias y su costo social y financiero es alto.
Clínicamente hay tres categorías principales de traumatismo craneoencefálico: leve (sin pérdida del conocimiento o fractura de cráneo), moderado (con pérdida de conocimiento inicial que excede unos pocos minutos o con fracturas de cráneo) y grave (con coma inmediato, sin o con fracturas de cráneo asociadas ).
Se han logrado avances significativos en el tratamiento médico rápido de las víctimas y en el diagnóstico rápido y preciso de las lesiones que pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico. A pesar de este avance, más del 50% de los casos graves mueren o tienen una discapacidad de por vida. Por lo tanto, el pronóstico suele estar relacionado con la importancia de los signos y lesiones iniciales (que ocurrieron en el momento del accidente).
Las lesiones en la cabeza son la principal causa de muerte y discapacidad grave antes de los 45 años.
Estos pueden ocurrir durante el parto, pero sin embargo, estadísticamente hay tres grupos de edad en riesgo: niños pequeños, adolescentes y ancianos. Los niños son más propensos a ello, pero también más resistentes .
Aproximadamente una quinta parte de las lesiones en la cabeza provocan alteraciones persistentes de la conciencia y el 50% de ellas van seguidas de pérdida de la conciencia (asociada con amnesia).
Las principales causas son: accidentes de tráfico (alrededor del 50%), accidentes deportivos, accidentes laborales , accidentes domésticos, agresiones. Entre 180.000 y 320.000 soldados estadounidenses han sido diagnosticados con este tipo de trauma desde 2000 y 5,3 millones de estadounidenses viven con las secuelas de dicho trauma. En los ancianos, la primera causa sigue siendo la caída. En los niños, los traumatismos craneoencefálicos siguen siendo la principal causa de mortalidad infantil en los países desarrollados. En los bebés, los traumatismos craneales no accidentales son el resultado de un mecanismo de sacudida en el contexto de maltrato y requieren atención médico-legal específica.
También existen mecanismos indirectos sin traumatismo craneoencefálico estrictamente hablando, pero que generan lesiones del mismo tipo. En esta categoría, encontramos lesiones cerebrales anóxicas (rutas falsas) o hipoglucemias (por ejemplo en el contexto de sobredosis de insulina y particularmente en diabéticos).
Durante 15 años, y en los países desarrollados, la incidencia de traumatismos craneoencefálicos ha ido disminuyendo constantemente, probablemente vinculado a una mejora en la atención y la práctica médicas.
Una conmoción cerebral es una conmoción cerebral resultante de una caída o un golpe en el cráneo, con o sin pérdida temporal o inicial del conocimiento . Se trata de una disfunción temporal de la sustancia reticulada ascendente (ARS) ubicada en lo profundo del cerebro y que es responsable de mantener la vigilia. Es la consecuencia de la propagación concéntrica y la concentración de las ondas de choque hacia el centro del cerebro (fenómenos estereotáxicos). Esta es la imagen más banal y no hay ninguna lesión visible radiológicamente en el cerebro. El traumatismo craneal provocó una pérdida inmediata del conocimiento. El paciente está "inconsciente". El despertar ocurre espontáneamente unos segundos, minutos u horas después del trauma, dependiendo de la gravedad del shock. A veces hay alteraciones transitorias en la fijación de la memoria reciente. Se requiere seguimiento médico o neuroquirúrgico para detectar posibles complicaciones secundarias operables mediante cirugía: hematoma extradural , hematoma subdural , edema cerebral .
Una pérdida del conocimiento o una conmoción cerebral leve aislada a menudo permanece sin consecuencias . Pueden provocar el síndrome posconmoción cerebral . Sin embargo, las conmociones cerebrales repetidas pueden promover la aparición de enfermedades neurodegenerativas graves como la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer incluso varias décadas después.
Como una conmoción cerebral puede ser la causa de síntomas no operables, se debe considerar el seguimiento médico-psicológico en todos los casos para brindar a la persona con lesión cerebral una mejor oportunidad de reintegración social, así como una mayor comprensión de las disfunciones cognitivas en el mediano y largo plazo, resultante del trauma (no operable) con el fin de garantizar una óptima rehabilitación social ante el daño causado por la conmoción cerebral.
En este caso, existen lesiones anatómicas del cerebro (necrosis hemorrágica con edema ), no necesariamente a nivel de impacto. El edema cerebral es una complicación común de las lesiones en la cabeza (excepto las conmociones cerebrales). Estas lesiones cerebrales provocan signos de localización de deficiencias neurológicas: disminución de la fuerza muscular o de la sensibilidad de un miembro, asimetría de los reflejos osteotendinosos , signo de Babinski , afasia , etc.
Estos trastornos retroceden con el tratamiento médico. Los diuréticos se utilizan para reducir el edema en el cerebro y el manitol , que ayuda a deshidratar el tejido cerebral. A veces, el edema cerebral es lo suficientemente grande como para provocar la aparición de un compromiso cerebral (compromiso de la parte inferior del cerebro debajo de la guadaña del cerebro hacia el hemisferio cerebral contralateral, compromiso de la parte inferior del cerebro en el foramen magnum). Una hemorragia subaracnoidea puede estar asociada con una contusión cerebral y produce dolores de cabeza, rigidez de cuello y pérdida del conocimiento.
Al igual que en el caso de la conmoción cerebral, la monitorización médico-psicológica debe integrarse imperativamente en la atención del paciente, no siendo la ausencia de anomalías operables quirúrgicamente una prueba de la ausencia de daño al funcionamiento psicocognitivo.
Es una conmoción cerebral de máxima gravedad. El paciente presenta un coma profundo y persistente tras el choque porque la disfunción de la sustancia reticulada ascendente es más profunda. Los signos de descerebración son posibles atestiguando la presencia de lesiones mesencefálicas y axonales difusas ligadas a la propagación concéntrica y concentración de ondas de choque hacia el centro del cerebro (fenómenos estereotáxicos). El escáner se realiza con urgencia para buscar lesiones curables quirúrgicamente. Si hay un hematoma operable, el procedimiento se realiza de inmediato. En caso contrario, el tratamiento médico de reanimación se realiza en un entorno especializado ( fármacos antiedematosos , reanimación respiratoria, etc. ) y se inicia el seguimiento clínico y radiológico del desarrollo. En caso de un empeoramiento secundario, las nuevas exploraciones radiológicas buscarán en particular las lesiones que hayan surgido de forma secundaria y que puedan beneficiarse de la cirugía (hematoma extradural, hematoma subdural, hidrocefalia).
El pronóstico depende de la extensión de las lesiones iniciales, la edad y el estado general del paciente antes del accidente. Cuanto más superficial sea el coma y el paciente joven y sano antes del accidente, mayores serán las posibilidades de recuperación. De lo contrario, cuando las posibilidades de recuperación son mínimas, puede provocar muerte cerebral .
Permite separar los traumatismos claramente benignos de los que precisarán tratamiento en un entorno hospitalario. El interrogatorio de la víctima y / o testigos busca determinar el tipo de accidente y el impacto, sin embargo este último no permite prejuzgar la gravedad de las lesiones. Las alteraciones de la conciencia deben investigarse y cuantificarse de acuerdo con la escala de Glasgow .
Debemos desconfiar sistemáticamente de un posible traumatismo cervical con riesgo de cuadriplejía (parálisis de las cuatro extremidades) en caso de movilización imprudente. Asimismo, se debe buscar sistemáticamente un trauma asociado a otra parte del cuerpo.
En caso de déficit de conciencia, incluso transitorio o de ocurrencia secundaria, en caso de déficit neurológico (disminución de la movilidad de un miembro, trastornos del habla, amnesia), ante la menor duda sobre un cráneo, se debe realizar una gammagrafía craneal de forma urgente. fractura, en caso de aparición de crisis convulsivas o en caso de vómitos. En los niños, la indicación de una tomografía computarizada es mayor cuanto más joven es.
Las lesiones óseas pueden estar completamente ausentes a pesar del daño cerebral.
Cualquier traumatismo craneoencefálico con alteraciones de la conciencia, incluso transitorias, debe tener tratamiento médico inmediato que incluya, al menos, la monitorización del estado de conciencia durante 24 horas . Este tiempo puede acortarse si la TC de cráneo es normal.
El tratamiento del traumatismo craneoencefálico severo ha sido objeto de la publicación de varias recomendaciones. Los de la “Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos” datan de 2007. Los del “Consorcio Europeo de Lesiones Cerebrales” datan de 1997.
El escáner cerebral permite ver la extensión de las lesiones: presencia de fractura, tamaño y localización de un hematoma, consecuencias sobre los ventrículos cerebrales , presencia o no de edema cerebral . Se necesita una unidad de admisión de reanimación o cuidados intensivos en neurocirugía . Se ha discutido la eficacia del uso sistemático de la infusión hipertónica para limitar el edema cerebral, así como para la ventilación hiperóxica (con más oxígeno del necesario). Sin embargo, la ventilación artificial es muy a menudo necesaria. El valor de la hipotermia también es incierto.
Parte del tratamiento es el control de la hipertensión intracraneal secundaria a edema cerebral y / u obstrucción de las vías de circulación del líquido cefalorraquídeo . Los corticosteroides son decepcionantes en este caso. La evacuación quirúrgica de un hematoma intracerebral permite la descompresión. La práctica de una apertura craneal, además de cualquier hematoma, también permite bajar la presión intracraneal.
El seguimiento se basa, según el caso, en la valoración del estado de conciencia, medición de la presión intracraneal, imagenología, electroencefalograma . En caso de evolución neurológica peyorativa que conduzca al diagnóstico de muerte encefálica y en función del estado general del paciente, se debe discutir una posible donación de órganos respetando la normativa.
Puede ser una cuestión de discapacidad invisible , especialmente a largo plazo, donde se observan "trastornos del tipo inhibición con pasividad y problemas de memoria a menudo acompañados de depresión " .
Estos dependen en gran medida de la ubicación del trauma. Una evaluación adecuada verificará, después de la recuperación de la conciencia:
El hipopituitarismo es una consecuencia reconocida del traumatismo craneoencefálico, que, sin embargo, puede permanecer infradiagnosticado debido a la sutileza de sus síntomas. La diabetes insípida , la pérdida de peso , la fatiga , los mareos , la pérdida de la libido y la impotencia son todas las posibles consecuencias de dicho deterioro. Se estima que el 15% de las personas con EC tienen un déficit de producción de la hormona del crecimiento . Esta hormona es necesaria para la recuperación de funciones a través de su acción neurotrófica y para el mantenimiento de la masa muscular necesaria para una óptima rehabilitación. La disminución de esta hormona también es fuente de anhedonia .
El aspecto psicológico del traumatismo craneoencefálico suele provocar ansiedad cuando el paciente se da cuenta de secuelas potencialmente irremediables. Estos miedos pueden amplificar los problemas. Algunas condiciones psicológicas no son infrecuentes después de un trauma incluso menor. Entre los síntomas que se encuentran con frecuencia, los trastornos del sistema nervioso simpático que conducen, por ejemplo, a sofocos, dificultad para concentrarse, fatiga o incluso deterioro intelectual, trastornos del sueño y control emocional. En algunos casos, hablamos fácilmente de neurosis postraumática.
Aproximadamente el 1% de los traumatismos craneoencefálicos resultan en epilepsias postraumáticas posteriores . Hasta un 2% provocan alteraciones vasculares, como roturas de aneurismas o trombosis de arterias cerebrales .