Shock séptico
Shock séptico
| Especialidad | Enfermedad infecciosa |
|---|
| CISP - 2 | A78 |
|---|---|
| ICD - 10 | R57.2 |
| CIM - 9 | 785.52 |
| Enfermedades DB | 11960 |
| MedlinePlus | 000668 |
| Malla | D012772 |
| Droga | Fenilefrina , dexametasona , naloxona y adrenalina |
Advertencia médica
El shock séptico es una falla circulatoria aguda, que resulta en trastornos hemodinámicos, metabólicos y viscerales, desencadenados por un agente infeccioso.
Es una causa de colapso cardiovascular .
Se define por la aparición o persistencia de hipotensión arterial (PAS <90 o PAD <40 mmHg) o signos claros de hipoperfusión periférica (Lactatemia ≥ 4 mmol / L, oliguria) a pesar de un llenado vascular adecuado, durante la sepsis grave o inmediatamente en un paciente con signos de infección .
El choque séptico es una emergencia médica que requiere tratamiento para elevar rápidamente la presión arterial sistémica (aumentando el volumen sanguíneo y administrando vasopresores como las catecolaminas ), así como antibióticos intravenosos.
El shock séptico sigue siendo una enfermedad grave y sigue asociado con una alta tasa de mortalidad.
Epidemiología
El shock séptico es una de las principales causas de muerte en cuidados intensivos (50% de mortalidad). En los Estados Unidos, 230.000 personas desarrollan shock séptico anualmente, con más de 40.000 muertes.
Fisiopatología
La respuesta normal de nuestro cuerpo a la infección ocurre a través de una cascada de respuestas inmunológicas y humorales. Cualquier estimulación excesiva, prolongada o desequilibrada del sistema inmunológico podrá dar lugar a una respuesta “anormal” del organismo.
El estado de choque séptico asocia anomalías cardíacas y vasculares cuya principal consecuencia es una redistribución anormal de la sangre en la microcirculación, de ahí su nombre de choque "distributivo" . Estos trastornos son evidencia de una respuesta inflamatoria sistémica resultante de la acción de sustancias microbianas.
La presencia de una toxina activa del agente bacteriano en cuestión provocará la activación de diferentes procesos:
- la secreción por macrófagos de TNF-alfa , interleucinas ( 1 y 6 ),
- secreción por las células endoteliales de prostaglandinas, en particular prostaciclina , de NO, un potente vasodilatador secretado por células endoteliales intactas y que previene la agregación plaquetaria.
- activación del complemento , sistema quinina , coagulación y fibrinólisis .
Estas reacciones resultarán en hipoxia tisular por:
- Toxicidad miocárdica , responsable de insuficiencia cardíaca.
- cambios en la permeabilidad capilar , vasodilatación y actividad procoagulante, responsable de hipovolemia y edema intersticial .
Todos estos pueden provocar insuficiencia multiorgánica y la muerte.
Diagnóstico
Se describen dos tipos de shock séptico:
- un choque "caliente" con:
- hipotensión , taquicardia , oliguria ,
- extremidades calientes, rojas, venas dilatadas,
- una agitación , desórdenes de vigilancia,
- una polipnea ,
- de fiebre o hipotermia , escalofríos
- un síndrome hemorrágico .
- un choque "frío" donde hay marmoleado y los extremos están fríos.
Se debe buscar sistemáticamente una “puerta de entrada” (origen de la infección). Puede ser urinaria (maniobra endovesical, pielonefritis ), digestiva ( colangitis , peritonitis ), respiratoria, genital, cutánea, venosa (tromboflebitis supurativa en catéter ), neuro-meníngea, endocarditis .
El ecocardiograma se realiza de forma sistemática para eliminar otras causas de shock . Sin embargo, puede haber insuficiencia cardíaca con un colapso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo que puede sugerir que en realidad se trata de un shock cardiogénico y no de un shock séptico. La fracción de eyección mejorará de forma secundaria.
La colocación de un catéter de Swan-Ganz era clásico a finales del XX ° siglo con el propósito de diagnóstico y tratamiento para ayudar pero su interés nunca ha sido probada y el procedimiento ha sido abandonado.
Biología
El análisis biológico del choque séptico incluye principalmente:
- Acidosis láctica metabólica : por orientación anaeróbica del metabolismo celular inducida por hipoperfusión tisular.
- Creatinemia > 177 µmol / L: por insuficiencia renal funcional causada por shock hipovolémico
- Bilirrubinemia > 34 µmol / L: por disminución de la perfusión hepática causada por shock hipovolémico
- Trombocitopenia <100.000 / mm³: por consumo excesivo de plaquetas, secundario a coagulación intravascular diseminada
- Nivel de protrombina <50%: por disminución de la perfusión hepática causada por shock hipovolémico
- INR > 1,5 espontáneo: consecuencia de trombocitopenia y descenso del nivel de protrombina
Gérmenes responsables
Se trata principalmente de bacterias , pero también puede ser una levadura ( Candida ), un virus o un parásito (Plasmodium falciparum de la malaria ).
Bacilos gramnegativos
Los bacilos gramnegativos y en particular las enterobacterias son frecuentemente responsables del shock séptico. Entre ellos, frecuentemente encontramos Escherichia coli , Pseudomonas , Proteus , Serratia , Bacteroïdes fragilis , etc.
La toxina es una endotoxina ( lipopolisacárido ).
Cocos grampositivos
Los cocos grampositivos más frecuentemente encontrados son: neumococo , estreptococo , estafilococo, etc.
La toxina en este caso corresponde a una exotoxina y un antígeno de pared.
Soportado
El manejo del shock séptico ha sido objeto de la publicación de recomendaciones . Los de la “Sociedad Europea de Medicina Intensiva” datan de 2014.
Tratamiento sintomático
En primer lugar, es necesario promover el transporte de oxígeno ( ventilación : oxígeno a través de una máscara, o incluso intubación traqueal si es necesario), mantener un nivel de hemoglobina superior a 10 g / dl), corregir los trastornos metabólicos (corrección de la acidosis (mantener un pH por encima de 7.2), corrección de la hiperglucemia ).
También recurriremos al llenado vascular , así como al uso de catecolaminas por sus efectos vasopresores. La norepinefrina se usa generalmente como primera línea. La vasopresina a veces reduce las dosis de noradrenalina.
Los corticosteroides se utilizan con relativa frecuencia, aunque su eficacia sigue siendo controvertida. El éritoran , un antagonista de TLR4, parece tener cierto interés.
Tratamiento etiológico
Este es el tratamiento de la infección responsable de:
- el uso de antibióticos probabilísticos como primer paso, elegidos según el centro infeccioso sospechoso, el sitio, los posibles factores de riesgo de resistencia a los antibióticos, la ecología del servicio en caso de infección nosocomial , iniciado después de muestras bacteriológicas
- luego mediante una terapia antibiótica adaptada a los resultados bacteriológicos ( antibiograma ) de las distintas muestras tomadas,
- eventualmente, tratamiento quirúrgico urgente si es necesario o incluso imprescindible para erradicar el foco infeccioso.
Elementos pronósticos
Los siguientes cuatro factores son elementos de buen pronóstico:
- el número de fallas multiorgánicas en el momento del diagnóstico,
- el tiempo necesario para iniciar el tratamiento,
- respuesta al tratamiento,
- accesibilidad del foco infeccioso inicial al tratamiento.
La aparición de insuficiencia cardíaca, alteraciones de la conciencia , ataques convulsivos , leucopenia , trastornos metabólicos ( hiperlactatemia o hipoglucemia ) son para ellos muy peyorativos.
Notas y referencias
- ATIH - Polo de nomenclaturas: actualizaciones de ICD-10, 2010 [1]
- Seymour CW, Rosengart MR, shock séptico, avances en el diagnóstico y el tratamiento , JAMA, 2015; 314: 708-717
- Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL et al. Depresión miocárdica profunda pero reversible en pacientes con shock séptico , Ann Intern Med, 1984; 100: 483-490
- Rajaram SS, Desai NK, Kalra A et al. Catéteres de arteria pulmonar para pacientes adultos en cuidados intensivos , Cochrane Database Syst Rev, 2013; 2: CD003408
- Cecconi M, De Backer D, Antonelli M et al. Consenso sobre choque circulatorio y monitorización hemodinámica: grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815
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- Excepto en el caso de la púrpura fulminante , el único caso en el que la terapia con antibióticos se inicia antes de las muestras
- (es) Este artículo está parcialmente extraído de una traducción del artículo en inglés: Septic shock .
- Tslotou AG Sakorafas GH Anagnostopoulos G. Bramis J. Choque séptico: conceptos patogénicos actuales desde una perspectiva clínica. Med Sci Monit 2005 ; 11 (3): RA76-85. Texto completo (PDF)
http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-reanimation-le-choc-septique.html