Especialidad | Neurología |
---|
CISP - 2 | N86 |
---|---|
ICD - 10 | G35 |
CIM - 9 | 340 |
OMIM | 126200 |
Enfermedades DB | 8412 |
MedlinePlus | 000737 |
eMedicina | 1146199, 1214270 y 342254 |
eMedicina | neuro / 228 oph / 179 emerg / 321 pmr / 82 radio / 461 |
Malla | D009103 |
GeneReviews | Descripción general de la esclerosis múltiple |
Síntomas | Dolor neuropático crónico ( d ) |
Medicamento | La mitoxantrona , dantroleno , hidroxocobalamina , azatioprina , (RS) -baclofène , interferón beta-1a , interferón beta-1b ( en ) , ciclofosfamida , cianocobalamina , cladribina , teriflunomida , Fingolimod , Apremilast , alemtuzumab , rituximab , 4-aminopiridina , gabapentina , daclizumab , modafinilo , natalizumab , armodafinilo ( in ) , metilprednisolona , dimetilfumarato , pregabalina , 4-aminopiridina , betametasona , monometilfumarato ( in ) , fingolimod , teriflunomida y hormona adrenocorticotrópica |
Paciente del Reino Unido | Esclerosis múltiple pro |
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune que afecta a individuos genéticamente predispuestos pero que parece estar desencadenada por factores ambientales que actúan como desregulación de factores inmunitarios de inflamación y degeneración de nervios. La mielina (vaina aislante de las células nerviosas en el cerebro y la médula espinal ) del sistema nervioso central está dañada por lesiones que afectan la capacidad de diferentes partes del sistema nervioso para comunicarse entre sí y causan muchos síntomas físicos y mentales. Existen dos formas principales: la forma recidivante-remitente, que evoluciona en recaídas, caracterizada por la aparición de trastornos en unos días, que pueden o no retroceder por completo en unas pocas semanas, y la forma progresiva, desprovista de recaídas y que progresivamente evoluciona.
Se han propuesto varias hipótesis de causas ( etiología ), como la destrucción de la mielina por el sistema inmunológico o la incapacidad de las células para producirla. También se han propuesto causas genéticas y ambientales, como infecciones. El diagnóstico generalmente se realiza sobre la base de signos y síntomas y mediante pruebas adicionales.
No hay una cura. La medicación y la atención tienen como objetivo mejorar la función después de una recaída o retrasar más convulsiones. Los medicamentos utilizados son moderadamente efectivos y pueden tener efectos secundarios. La esperanza de vida del paciente se reduce de 5 a 10 años en promedio.
Es la enfermedad autoinmune más común que afecta al sistema nervioso central. En 2008, de 2 a 2,5 millones de personas en todo el mundo se vieron afectadas con una prevalencia muy variable según la geografía y la población. La esclerosis múltiple no es una enfermedad mortal. La enfermedad generalmente comienza entre los 20 y los 50 años y es casi dos veces más común en las mujeres.
El nombre de esclerosis múltiple se refiere a las cicatrices (placas) que se encuentran en la materia blanca .
La etimología del término esclerosis múltiple se basa en el griego antiguo σκλήρωσις ( esclerosis ) que significa endurecimiento y la palabra "placa" (de origen holandés) indica la extensión de este "endurecimiento de los tejidos" en varias regiones del cerebro y del la médula espinal .
En la antigüedad de los griegos, romanos o egipcios, no se encontró ninguna descripción de la esclerosis múltiple, incluso si Galeno ya hablaba de temblores de acción paralítica " temblor ", y de temblores clónicos en reposo, " palpitaciones " convulsivas . La descripción evocadora más temprana de la enfermedad "esclerosis múltiple" (EM) proviene de Escandinavia, una mujer del pueblo vikingo (1293-1323) con trastornos del habla, caminando con períodos de recuperación.
Lidwine Schiedam ( XIV ° siglo Holanda) es también parte de los casos más antiguos conocidos de la enfermedad. Esta joven vivió una infancia normal luego presentó a partir de los 16 años una enfermedad que progresaba lentamente con periodos de mejoría cuyos síntomas eran: dificultad para caminar, parálisis en el brazo derecho, pérdida de visión unilateral, dolores punzantes, cara y dificultad para tragar.
Un tercer ejemplo antiguo es el de Auguste d'Este (1794-1848, Inglaterra), nieto del rey Jorge III . Cuenta en pasajes de su diario la historia de sus síntomas sugiriendo que había sido afectado por esclerosis múltiple. El inicio de su enfermedad se expresó por neuritis óptica bilateral, fatiga permanente y alteraciones de la sensibilidad. Con el tiempo, la enfermedad progresó lentamente con la aparición de parálisis de ambos miembros superiores, rigidez en las piernas que se acompañaba de contracciones muy dolorosas de los músculos de las piernas y los pies, que en ocasiones incluso le impedían dormir. Se ha descrito un período de recuperación después de caminar y se habría producido en unas semanas según sus escritos. Charles-Prosper Ollivier (d'Angers) publicó en París en 1824 su Traite des maladies de la marrow épinière , un estudio pionero en el campo de la anatomía , fisiología y patología de la médula espinal. La edición ampliada de los libros apareció en 1827. En estos libros describe el que probablemente sea el primer caso de esclerosis múltiple.
Mientras Auguste d'Este describía su enfermedad en Inglaterra, el profesor y anatomista Jean Cruveilhier sacó a la luz, en 1835, las primeras representaciones de lesiones medulares anteroposteriores, denominadas "esclerosis en manchas o islas", complementadas tres años después con ilustraciones de Doctor Robert Carswell (1838).
En 1863, Eduard Rindfleisch destacó una “inflamación de la sustancia blanca” y planteó la posibilidad de que fuera responsable de la desmielinización. Observa la presencia de infiltrados inflamatorios perivasculares dentro de las placas escleróticas, lo que le lleva a postular que la enfermedad era de naturaleza inflamatoria.
"Esclerosis en manchas o islas" es el primer nombre de la enfermedad reemplazado por el término esclerosis múltiple y utilizado por primera vez por un médico francés, A. Vulpian, en 1866 en una presentación de tres pacientes ante los hospitales de la Sociedad Médica de París. .
Jean-Martin Charcot , neurologue à l' hôpital de la Salpêtrière à Paris, contribua non pas à la première description mais à la première synthèse de la pathogénicité de la maladie dans ses célèbres « leçons sur les maladies du système nerveux », encore valable de nuestros días. Su descripción de los síntomas clínicos se inspiró notablemente en una de sus sirvientas que tenía tres síntomas: habla mal articulada ( disartria ), movimientos oculares espasmódicos ( nistagmo ) y temblor en los brazos cuando quería levantar un objeto (temblor intencional). ). En la autopsia de su cerebro, Charcot muestra la primera correlación anatomoclínica, ya que descubrió "pequeñas manchas" típicas de la EM en el cerebro y la médula espinal. Propuso realizar el diagnóstico de esclerosis múltiple en pacientes que presentaran la asociación de estos tres síntomas, denominada tríada de Charcot. Rápidamente se dio cuenta de que la esclerosis múltiple podía manifestarse a través de otros signos, especialmente en formas leves, a las que llamó formas rugosas.
Charcot ha descrito otras patologías, incluida la esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Charcot) que lleva su nombre, y las lesiones articulares indoloras observadas en la sífilis . Es el primero en distinguir el temblor asociado con la parálisis agitadora descrita por James Parkinson del temblor de acción de la esclerosis múltiple. Pierre Marie, alumno de Charcot y neurólogo, propuso en 1884 un origen infeccioso (viral y bacteriano) de la esclerosis múltiple vinculado a una reacción inespecífica a infecciones con tropismo vascular como tifoidea, viruela, erisipela, neumonía, sarampión, escarlatina, tos ferina, disentería o cólera.
En el XX ° siglo, la presencia de placas en la materia blanca del cerebro ya era conocido y también se observó en la materia gris de Jean Charcot-Marie. JD Dowson desarrolla la noción de preservación de los axones de las neuronas presentes en los niveles de las placas desmielinizadas antiguas y también confirma la noción de inflamación perivascular. En 1921, Hortega y Penfield sacaron a la luz un tipo de célula glia responsable de producir la vaina de mielina que rodea a los axones, los oligodendrocitos. Las capacidades de remielinización se descubrieron en el sistema nervioso después de la desmielinización inducida experimentalmente en la médula espinal en gatos en 1961 por Richard y Mary Bunge .
Durante la primera mitad del XX ° siglo se llevaron a cabo muchos experimentos de inoculación concluyentes. Se creía que la inyección de líquido cefalorraquídeo de pacientes con esclerosis múltiple en animales sanos desencadenaba los síntomas de la enfermedad. La búsqueda de un agente infeccioso (bacteriano, viral, fúngico) causal sigue sin éxito hasta el día de hoy. Esta vía infecciosa dio lugar a ensayos terapéuticos con antibióticos, antivirales y antifúngicos en 1940 y, posteriormente, en 2004 con un ensayo de minociclina .
En paralelo con el diseño de un origen infeccioso de la enfermedad, la segunda mitad del XX ° siglo está marcado por el concepto de autoinmunidad como un mecanismo fisiopatológico. Durante este período, EA Kabat reveló (en 1942) la existencia de un aumento en el nivel de gammaglobulinas en el líquido cefalorraquídeo, y Laterre de bandas oligoclonales (1964). La hiperactividad del sistema inmunológico ha llevado al desarrollo de inmunosupresores e inmunomoduladores , en particular los interferones b recetados por primera vez en 1993 y el acetato de glatiramer lanzado en 1996.
El final de la XX XX siglo fue marcado por el desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico tales como potenciales evocados visuales, auditivas, sensorial, examen del líquido cefalorraquídeo a través de la investigación cualitativa de bandas oligoclonales y la cantidad de inmunoglobulina G (IgG) y la resonancia magnética (MRI ).
Hasta la fecha, incluso si la patogenia sigue siendo poco conocida, el tratamiento se basa en un enfoque multidisciplinario.
La enfermedad suele comenzar entre los 20 y los 40 años (el 70% de los EM se diagnostican entre los 20 y los 40 años, el 10% en la adolescencia, el 20% después de los 40 años y el 3% después de los 50 años). Es raro en niños menores de 10 años. Afecta a más mujeres que hombres (en Francia la proporción es de 1,7).
Ciertos elementos característicos deben dar lugar a la sospecha de esclerosis múltiple: accidentes neurológicos repetidos, regresivos (al menos al inicio de la enfermedad), que afectan funciones variables (visión, motricidad, sensibilidad, etc. ), brotes dispersos en el tiempo y en el cuerpo. 'espacio.
Rara vez, los trastornos psicóticos pueden inaugurar la esclerosis múltiple o aparecer más tarde, con un cambio de comportamiento en forma de distimia , depresión, síndrome maníaco ( trastorno del estado de ánimo ) más o menos acentuado. Pueden deberse a daños cerebrales relacionados con la EM que afectan áreas del sistema límbico ( estructura subcortical ubicada alrededor del tálamo ), pero más a menudo se asocian con un estado subyacente de ansiedad causado por la incertidumbre de la enfermedad.
Examen físicoLas lesiones visualizadas suelen ser antiguas y asintomáticas. Las lesiones jóvenes, responsables del brote actual, se notan porque adquieren el contraste durante la inyección de gadolinio (se realzan). Estos signos no son específicos de la esclerosis múltiple y se observan con frecuencia en sujetos de edad avanzada normales. Así, en el caso de un diagnóstico incierto, una resonancia magnética puede calificar erróneamente de enfermo a un paciente que está ileso: es esencialmente la conjunción temporal entre el accidente neurológico y las placas jóvenes lo que hace que el valor de estas imágenes de resonancia magnética. Sin embargo, la evolución clínica sigue siendo el elemento más útil para el diagnóstico: 2 brotes distintos con más de 30 días de diferencia o dos lesiones en diferentes localizaciones.
Los criterios fueron publicados en 2001 y modificados en 2005. El diagnóstico busca la diseminación en el tiempo y el espacio de las lesiones.
Presentación clínica | Elementos adicionales necesarios para el diagnóstico |
---|---|
Al menos 2 brotes y al menos 2 sitios afectados | Ninguna |
Al menos dos brotes y solo un sitio afectado | Diseminación espacial de las lesiones en la resonancia magnética o brote clínico posterior en un sitio diferente |
1 brote y al menos 2 sitios afectados |
Difusión temporal de las lesiones en la RM, o 2 nd brote clínico |
1 empuje | Espacial difusión de las lesiones en la RM o al menos 2 lesiones sugestivas de MRI y CSF + y difusión temporal en resonancias magnéticas sucesivas o 2 nd brote clínico |
Progresión insidiosa sugestiva de EM | Un año de progresión de la enfermedad establecida de forma prospectiva o retrospectiva y 2 de los siguientes criterios:
|
La EM puede tener cuatro formas progresivas:
También se observan patologías similares a la esclerosis múltiple que se encuentran alrededor de los límites imprecisos de los límites de la enfermedad e identifican casos que no pueden clasificarse dentro o fuera de la EM. Ellas son :
La enfermedad no debe confundirse con borreliosis ( estadio II o III similar a la enfermedad de Lyme ), sarcoidosis , neurolupus , encefalitis por VIH, miofascitis por macrófagos o fibromialgia . Se pueden evocar otros diagnósticos frente a déficits neurológicos intermitentes (sin embargo, no es difícil diferenciarlos de la EM) como migrañas acompañadas de aura migrañosa, accidentes cerebrovasculares transitorios repetidos (isquémicos o hemorrágicos), trombosis venosa cerebral , déficit poscrítico tras crisis epiléptica y trastorno de conversión .
Las causas de la esclerosis múltiple aún no se conocen bien.
Combinan factores genéticos (la familia de un paciente tiene más probabilidades de verse afectada que la población en general), factores ambientales (los países ricos y templados, por ejemplo, se ven mucho más afectados que los países tropicales, sea cual sea el origen étnico, posiblemente debido a una disminución en exposición a los rayos solares UV y por lo tanto a la vitamina D ). Parece que existen factores desencadenantes (por ejemplo, infecciosos, por hipersensibilidad o el nacimiento de una respuesta autoinmune después de una infección banal). Como tal, en pacientes con EM se puede encontrar un nivel muy alto de anticuerpos contra ciertos virus (especialmente el sarampión y el virus de Epstein-Barr ).
En 1952 , Butler no pudo confirmar la hipótesis de que ciertos síntomas (neuropsiquiátricos en particular) de esta enfermedad pudieran provenir de una intoxicación discreta por plomo inducida por la liberación (en el momento de las crisis) de plomo almacenado en el esqueleto.
La glándula pineal parece estar implicada directa o indirectamente; se encontraron niveles de melatonina durante la noche por debajo de lo normal e incluso por debajo de los valores diurnos (es decir, < 25 pg / ml ) en aproximadamente el 50% de los pacientes estudiados en un estudio realizado por Sandyk & Awerbuch en 1992; el nivel de melatonina no está relacionado con la edad o el sexo del paciente, pero en estos casos hubo una correlación positiva con la edad de inicio de los síntomas y una correlación inversa con la duración de la enfermedad. Además, se observó calcificación de la glándula pineal en 24 de 25 pacientes (96%) y los niveles de alfa-MSH fueron anormales en más del 70% de estos pacientes (correlacionados con la exacerbación de los síntomas).
Otro estudio muestra que el tratamiento con melatonina mejora ligeramente el sueño en pacientes (1999). En 2008, Akpınar & al. muestran que una producción anormalmente baja de melatonina por la noche aumenta el riesgo de depresión grave en estos pacientes, lo que sugiere que la fototerapia podría ayudar a algunos pacientes a acortar sus ataques o reducir su gravedad.
En 2012, un estudio finlandés demostró que las características genéticas que inducen la desregulación de la vía de la melatonina empeoran los síntomas de la esclerosis múltiple, lo que según los autores invita a explorar los vínculos entre la vía de la melatonina y la progresión de la enfermedad o formas de combatir este tipo de neurodegeneración. .
En 2018 , un equipo suizo de inmunólogos del Hospital Universitario de Zúrich cree haber encontrado la molécula de autoantígeno (largamente buscada) que estaría muy involucrada en convertir el sistema inmunológico en contra del cuerpo del paciente.
Hasta ahora, las moléculas sospechosas de hacer que los linfocitos sean autorreactivos han sido proteínas de mielina. El linfocito T CD4 + solo debería activarse cuando se enfrente a fragmentos de proteínas que contengan secuencias de aminoácidos típicas de microbios reconocidos por nuestro organismo como externos a sí mismos y potencialmente peligrosos. Pero también se activa en personas con esclerosis múltiple. Se probaron en el laboratorio 200 mezclas de fragmentos que contenían cada una 300 mil millones de variedades de fragmentos de proteínas: 2 fragmentos que desencadenaron las reacciones más fuertes provienen de una enzima humana llamada guanosina difosfato-L-fucosa sintasa que es abundante en el cerebro pero que nunca habíamos pensado de asociarse con la EM. Esta enzima permite a las células remodelar los azúcares, que están involucrados en una gran cantidad de mecanismos, entre ellos, por ejemplo, el tipo de grupo sanguíneo o la memoria. Se recolectaron células T CD4 + del líquido cefalorraquídeo de 12 de 31 pacientes diagnosticados con EM o que presentaban los primeros síntomas de la enfermedad. Se activaron frente a esta enzima. Y en cuatro de los ocho pacientes evaluados, también reaccionaron a una versión bacteriana de la enzima, lo que podría respaldar la hipótesis de que las bacterias en el intestino podrían desempeñar un papel en el desencadenamiento de la enfermedad (reactividad cruzada con péptidos derivados de la microbiota , un hipótesis considerada con cautela por la inmunología Ashutosh Mangalam (Universidad de Iowa) quien señala que algunas de las bacterias que sintetizan esta enzima son más raras en pacientes con EM que en personas sanas). Si se confirma la hipótesis, podría conducir a nuevos tratamientos; por ejemplo, el equivalente del tratamiento de desensibilización con guanosina difosfato-L-fucosa sintasa podría proporcionar alivio a los pacientes (especialmente los problemas de entumecimiento y debilidad muscular que están experimentando); este tipo de tratamiento podría probarse a partir de 2019.
La esclerosis múltiple es, por tanto, una enfermedad autoinmune (ligada a la actividad anormal de ciertos anticuerpos dirigidos contra la vaina de mielina de las fibras nerviosas), que podría tener varios desencadenantes (después de un evento probablemente viral o bacteriano, en una predisposición genética a la enfermedad ).
La EM es una enfermedad multifactorial. Encuentra terreno favorable en una categoría de individuos (genes de susceptibilidad). Pero, para desencadenar la enfermedad, también es necesario incluir factores ambientales.
Las formas familiares no son infrecuentes con un riesgo relativo de 9 si uno de los hermanos está afectado. Desde la década de 1970 , los genes asociados en la aparición de la enfermedad se han ido descubriendo gradualmente, en particular a nivel del grupo HLA . En julio de 2007 se identificaron dos variantes genéticas, IL2RA e IL7RA , ambas codificantes de receptores de interleucina implicados en la inmunidad y cuya presencia aumentaría (levemente) el riesgo de desarrollar la enfermedad.
La EM es más común en mujeres que en hombres (3 a 1).
Se destacan 3 factores ambientales principales susceptibles de causar la enfermedad: la acción de una bacteria intestinal, la dieta moderna, el estrés.
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple.
El alcoholismo .
La obesidad durante la adolescencia y los tipos de HLA están implicados.
Se está estudiando la hipótesis, sobre la base de observaciones epidemiológicas en las Islas Feroe , de la exposición concomitante al virus EBV y a las carnes conservadas con nitritos o nitratos .
Un estudio epidemiológico realizado en 27 países (29 poblaciones distribuidas en todo el mundo) encontró una correlación "muy significativa" entre el hecho de consumir leche y la prevalencia de esclerosis múltiple (p <0,001). También se encontró una correlación, pero menor, entre esta prevalencia y el consumo de ciertos productos lácteos crudos como la mantequilla o la nata (p≤0.01), pero no con el queso . Dado que casi toda la leche (más del 95%) consumida en el mundo proviene de vacas, los autores plantean la hipótesis de que la leche de vaca podría estar involucrada o una de las causas, ya sea porque contendría una sustancia química que promueve la EM ( por ejemplo, ¿ butirato ?) , o porque contendría un agente del tipo retrovirus ( “puede ser el aislado por Perron” ). En Australia, la densidad de vacas por hectárea está fuertemente correlacionada con el riesgo de EM. Esto también puede sugerir un patógeno.
La vacuna contra la hepatitis B no tiene una responsabilidad comprobada en el desarrollo de la EM. Se le acusó de provocar la aparición de la enfermedad por parte de algunos pacientes, pero nunca se ha establecido ningún vínculo.
Se trata de placas de desmielinización más o menos extensas dentro de la sustancia blanca del sistema nervioso central (formada por fibras nerviosas, es decir por extensiones neuronales: axones ). Estas fibras nerviosas normalmente están rodeadas por una vaina de mielina formada por los oligodendrocitos a nivel del axón cerca de la neurona y formada además, a nivel del nervio, por células de Schwann (estas cubren la vaina de mielina que es una capa lipídica formada por el enrollamiento de la membrana plasmática de la célula de Schwann), que asumen este papel en el sistema nervioso periférico (que no se ve afectado por la EM). La vaina de mielina se destruye durante un brote de enfermedad: la vaina se destruye, pero el axón está intacto. Esta desmielinización conduce a una alteración de la conducción eléctrica en el axón (la información viaja con menor rapidez, si es que lo hace), lo que da lugar a diversos signos clínicos, que aparecen a los pocos días.
La peculiaridad de esta enfermedad es su evolución, marcada por fases de brotes (cuando se forma una nueva zona de desmielinización) y remisión (cuando la placa cicatriza, con remielinización parcial) con mejoría en ocasiones espectacular de los síntomas . Desafortunadamente, con el tiempo, los nuevos crecimientos sanan peor y los axones también terminan dañándose. Las alteraciones neurológicas terminan no retrocediendo, constituyéndose en lesiones permanentes. El ritmo de las fases de recaídas / remisiones es muy variable de un individuo a otro, lo que significa que para algunos la enfermedad permanece sin mayor impacto durante mucho tiempo al margen de las recaídas, mientras que en otros un rápido deterioro de la condición. la vida ocurre en relación con recaídas frecuentes y de mala resolución. También existe la forma evolutiva que consiste en un impulso permanente.
La insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (CCSVI), una anomalía en el drenaje de sangre del cerebro y la médula espinal, puede contribuir al daño del sistema nervioso que se observa en la esclerosis múltiple (EM). Esta hipótesis ha sido investigada pero los resultados han sido cuestionados. La FDA de EE. UU. Considera que el tratamiento propuesto, la angioplastia de la vena cerebral, carece de evidencia de efectividad.
La enfermedad de la esclerosis múltiple comienza con mayor frecuencia entre las edades de 20 y 35 años en las mujeres, por lo que generalmente afecta a las mujeres en edad fértil que desean tener un hijo. Por lo tanto, es importante discutir el concepto de embarazo con las mujeres que padecen la enfermedad. Si antes de la década de 1950 se consideraba que el embarazo ponía en peligro a la paciente, hoy los médicos tranquilizan el manejo de una paciente embarazada con la enfermedad. La esclerosis múltiple no parece afectar el grado de fertilidad, parto o aborto voluntario, y no afecta la prematuridad del niño ni la existencia de toxemia del embarazo. Asimismo, los porcentajes de perímetro cefálico, peso al nacer, mortalidad infantil o incluso malformaciones congénitas no son mayores en un niño cuya madre tiene esclerosis múltiple.
El embarazo puede tener efectos positivos sobre la enfermedad, ya que el índice de recaída de la placa disminuye hasta en un 70% en el último trimestre del embarazo. Sin embargo, es necesario controlar la progresión de la enfermedad después del parto, ya que se detecta un aumento de las recaídas en los primeros tres meses posparto. Después del primer trimestre posparto, la frecuencia de las puntuaciones de recaída vuelve a la misma etapa que antes del embarazo.
La lactancia materna es posible para pacientes con EM, excepto cuando estén tomando un tratamiento contraindicado. La anestesia epidural también es posible y no conlleva más riesgo que para las mujeres sin EM. Por tanto, el embarazo y la esclerosis múltiple no se excluyen mutuamente.
El descubrimiento de la disminución de las recaídas durante el embarazo abre nuevas posibilidades de investigación. En particular, el papel de las hormonas sexuales durante el embarazo en mujeres con EM, de hecho, estas hormonas pueden constituir un tratamiento básico de la enfermedad.
La evolución es muy variable entre individuos, generalmente es lenta, a lo largo de varias décadas. Por lo general, se realiza en rachas regresivas. El segundo brote ocurre en la mitad de los casos menos de dos años después de la primera manifestación de la enfermedad. Con el tiempo, las remisiones son menos completas, resultando en secuelas funcionales, la pérdida de la marcha se produce en promedio 20 años después del inicio de la enfermedad.
La esperanza de vida de las personas con esclerosis múltiple (EM) es aproximadamente 7 años menor (74,7 años) en comparación con la de los sujetos sanos (81,8 años) y aumenta una tasa de mortalidad casi 3 veces mayor; La esclerosis múltiple está relacionada con más de la mitad de las muertes (56,4%), a menudo debido a una infección causada por los problemas causados por la enfermedad, las otras muertes se deben a un problema vascular o cardiovascular (14,8%) o al cáncer (14,1 %).
La esperanza de vida de los pacientes con EM remitente-recurrente (EMRR) y EM primaria progresiva (EMPP) fue de 77,8 años y 71,4 años, respectivamente.
La EM recurrente-progresiva (EM-PR, es decir que no progresa por ataques regresivos) es, por regla general, refractaria a cualquier tratamiento.
El tratamiento de la esclerosis múltiple ha sido objeto de recomendaciones publicadas . Aquellos, europeos, datan de 2018.
Los brotes progresan naturalmente a una remisión espontánea. Si son discapacitantes, pueden recibir tratamiento con corticosteroides , lo que acortaría su curso, aceleraría la recuperación, pero no evitaría otro brote. La hospitalización en un servicio de neurología no es imprescindible: las infusiones de corticoides se realizan cada vez con mayor frecuencia en el domicilio, con la ayuda de protocolos establecidos por redes sanitarias especializadas en esclerosis múltiple. Sin embargo, a menudo se recomienda la hospitalización para reevaluar la afección neurológica, lo que puede, entre otras cosas, llevar a la reconsideración del FAME. La terapia con corticosteroides se administra en dosis altas ( 1000 mg · d -1 por vía intravenosa), durante 3 a 5 días.
Los corticosteroides a veces se prescriben en relevo por vía oral durante aproximadamente 3 semanas, asociados con medidas para prevenir los efectos secundarios de los corticosteroides (dieta desodorizada, suplementación con calcio , potasio , vitamina D , control del peso, presión arterial , estado de ánimo, afección de la piel). Dependiendo de la condición, se ofrecen sesiones de fisioterapia . Los intercambios de plasma también tienen cierta eficacia en el ataque agudo, principalmente en el caso de una recuperación insuficiente después de las infusiones de corticosteroides, pero no en la aparición de recurrencias.
Desde el punto de vista no farmacológico, es aconsejable descansar (paro sistemático del trabajo) y evitar situaciones de calor. De hecho, el calor, interno en caso de fiebre, o externo en caso de calor, puede promover un brote o resurgimiento de un síntoma antiguo (fenómeno Uhthoff). Es por eso que hace varios años uno de los tratamientos para el brote era el baño frío.
En formas resistentes, se puede ofrecer plasmaféresis , con una tasa de respuesta superior al 70%.
Los tratamientos farmacológicos no son perfectos. La mayoría de ellos funcionarían modulando o suprimiendo el sistema inmunológico. Es necesario asegurarse de que cada paciente tenga un balance beneficio-riesgo positivo.
Se ha demostrado que el interferón beta es eficaz a los 2 años en la esclerosis múltiple (menos brotes y menos graves, mejoría de las lesiones visibles en la resonancia magnética, a veces discapacidad menos progresiva).
Hay interferón beta-1b (administrado mediante inyecciones subcutáneas) e interferón beta-1a (administrado mediante inyecciones subcutáneas o intramusculares por una enfermera y luego, la mayoría de las veces, por el propio paciente, incluso todos los días o tres veces por semana). . Las indicaciones para el tratamiento con interferón son EM remitente-recidivante con al menos dos recaídas en los dos o tres años previos, o EM secundariamente progresiva con persistencia de recaídas (empeoramiento continuo y progresivo, sin remisión entre las fases agudas). Actualmente se están extendiendo las indicaciones para un inicio precoz del tratamiento desde el primer brote en determinadas condiciones porque podría entonces reducir las secuelas funcionales. El interferón está contraindicado durante el embarazo y la lactancia , en la epilepsia no estabilizada y durante la depresión grave. Puede causar síntomas similares a los de la gripe, linfopenia, hepatitis inducida por medicamentos. A veces, las inyecciones repetidas dejan lesiones en la piel. Sin embargo, la eficacia a largo plazo sigue siendo objeto de debate.
El acetato de glatiramer (Copaxone), por su parte, es un copolímero compuesto por varios aminoácidos . Parece espaciar las recaídas en pacientes ambulatorios (que aún pueden caminar por sí mismos) con esclerosis múltiple recurrente / remitente caracterizada por al menos dos recaídas en los dos años anteriores, tan eficazmente como el interferón. Actuaría haciendo que los linfocitos toleraran la mielina. No se ha demostrado que sea más eficaz que el interferón ß para limitar el resultado de la sospecha de esclerosis múltiple. La inyección subcutánea diaria la realiza el propio paciente.
El natalizumab , un anticuerpo monoclonal dirigido contra la cadena alfa del leucocito de la integrina , se utiliza con cierto éxito. Puede ofrecerse en EM remitente-recurrente, ya sea en primera línea en casos graves (dos brotes en un año con secuelas) o después del fracaso de los interferones (un brote en un año a pesar del tratamiento). Requiere una inyección intravenosa regular en un entorno hospitalario.
En formas graves, se puede proponer el uso de inmunosupresores, incluida la mitoxantrona , que son más eficaces que los corticosteroides, pero que tienen muchos más efectos secundarios. La atención social y psicológica es necesaria, mediante la integración en grupos de pacientes, el mantenimiento de un puesto de trabajo y, si es necesario, la adaptación del puesto de trabajo, la psicoterapia, el tratamiento de la depresión o un estado de ansiedad. Requiere una inyección intravenosa regular en un entorno hospitalario.
El fingolimod , el dimetil-furamato y la teriflunomida tienen el AMM en Francia para el tratamiento de la esclerosis múltiple recidivante. Cada uno tiene sus efectos secundarios y riesgos potenciales (con mucha menos retrospectiva que los interferones y el glatiramer). Ciertamente, su eficacia no es superior a la de los interferones, pero tienen la ventaja de que se toman por vía oral en casa.
El ácido orótico, formador de vitamina B13, se utiliza como complemento alimenticio en los EE. UU. Para tratar la esclerosis múltiple.
Aunque hoy no tenga el valor de un tratamiento para la esclerosis múltiple, es habitual comprobar la ausencia de déficit de vitamina D en un paciente con EM. De hecho, parece cada vez más que la deficiencia de vitamina D es un factor en la aparición o en la mala evolución de la enfermedad.
La vitamina B1 o tiamina ha demostrado eficacia en un estudio francés reciente, pero en dosis que requieren una preparación específica en la farmacia hospitalaria. Esta esperanza de tratamiento, la primera en la EM progresiva, está en proceso de confirmarse .
No medicadoTambién se probó un tratamiento mediante la exposición de la glándula pineal a un campo magnético .
En algunos casos, la terapia puede mejorar.
La psicoterapia y las prácticas de meditación parecen mejorar el bienestar del paciente. Una tesis reciente (2020) sobre el efecto de la meditación y el " movimiento auténtico " concluyó que una mejor relación del paciente consigo mismo puede ayudarlo a cultivar la interocepción y la imaginación activa , dos herramientas de reflexión que pueden mejorar el bienestar psicológico del paciente. Se observaría: "un sentido más fuerte de sí mismo y un locus de control interno que puede haberse perdido durante el curso de la enfermedad" .
Asociación de pacientesEn Francia , muchas asociaciones participan en la lucha contra la esclerosis múltiple. La Fundación para la Investigación en Esclerosis Múltiple (Fundación ARSEP) resultante de la Asociación ARSEP, la Liga Francesa contra la Esclerosis Múltiple y la Asociación Francesa de Esclerosis Múltiple tienen una presencia notable a nivel nacional. APF France handicap también cuenta con un gran número de delegaciones que brindan asistencia diaria a los pacientes con EM y sus familias. Esta acción también se ve reforzada, a nivel local, por el compromiso de las asociaciones regionales de ofrecer apoyo local a todos los afectados por la esclerosis múltiple. La Asociación Notre Sclérose con su sitio web permite a pacientes y familiares expresarse pero también unirse a una comunidad de ayuda mutua entre pacientes.
Algunas asociaciones se han unido en UNISEP .
En Bélgica , una asociación de pacientes y médicos ha puesto en marcha un programa de apoyo deportivo, llamado Besep, para apoyar a personas con esclerosis múltiple (y otras patologías crónicas que afectan la movilidad, como: enfermedad de Parkinson , fibromialgia ) en gimnasios o programas de jogging . Este programa cuenta con el apoyo oficial de varias instituciones hospitalarias de Bélgica, incluido el Centro Hospitalario Universitario de Lieja .
En Canadá , la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá (CPSS) está luchando contra la enfermedad.
Su objetivo es tratar las complicaciones de la enfermedad, lo que mejora la calidad de vida de los pacientes. Por tanto, representan un complemento imprescindible a los tratamientos anteriores. Parecen tener cierta eficacia. La atención multidisciplinar (fisioterapia, rehabilitación funcional, apoyo psicológico, terapia ocupacional, cuidados de enfermería, asistencia social, etc. ) mejora la vida diaria de los pacientes al limitar el impacto de su enfermedad.
El cuidado de la fisioterapia es fundamental para mantener la autonomía del paciente :
Se recomienda la actividad física, permitiendo una conservación de la autonomía y una mejora en la calidad de vida. Incluso podría jugar con los trastornos cognitivos.
Tratamiento con psicoterapia cognitivo-conductual puede dar buenos resultados en determinados casos, especialmente en el caso de un trastorno mental asociado.
La espasticidad puede combatirse con antiespásticos (baclofeno o dantroleno), que se prescribirán inicialmente a dosis bajas para evitar empeorar el estado motor del paciente por hipotonía. En espasticidades graves, pueden estar indicadas las inyecciones locales de toxina botulínica o la implantación de una bomba de baclofeno intraespinal. La fisioterapia ayuda a combatir la hipertonía y las deformidades.
Los trastornos urinarios deben controlarse y tratarse para evitar la afectación del tracto urinario superior. Además del abordaje clínico, a menudo es necesaria una evaluación urodinámica y radiológica. Si hay una vejiga hiperactiva que provoca una micción urgente, se utilizan anticolinérgicos. En caso de disuria, se pueden prescribir alfabloqueantes. En caso de residuo posmiccional, se debe ofrecer a los pacientes la práctica del autocateterismo intermitente diario, posiblemente asociado posteriormente a una inyección intravesical de toxina botulínica. Las infecciones del tracto urinario se tratarán para prevenir la pielonefritis. También son espinas irritantes que pueden empeorar la espasticidad.
Los trastornos sexuales, en particular la disfunción eréctil, pueden mejorarse con medicación y seguimiento sexológico o psicoterapéutico.
El dolor puede aliviarse con analgésicos convencionales, tricíclicos, ciertos antiepilépticos o incluso crioterapia de cuerpo entero .
La fatiga es difícil de combatir. Los fármacos anti-asténicos no son muy eficaces.
La atención psicoterapéutica suele ser necesaria, porque con frecuencia hay un síndrome depresivo asociado; A menudo se recetan antidepresivos.
Los trastornos de la marcha se pueden mejorar con la fampridina (comercializada con el nombre de Fampyra ). Requiere pruebas de marcha antes y después de 15 días de tratamiento. Para el 40% de las personas para las que el tratamiento es eficaz, se debe controlar la función renal.
Se centra en una mejor valoración del estado de salud y calidad de vida de los pacientes, en un mejor conocimiento del perfil epidemiológico, clínico y evolutivo de la enfermedad, los efectos de los tratamientos o prácticas deportivas (en niños o pacientes, adolescentes).
El tratamiento de las recaídas se basa en corticoides en dosis altas, mientras que los tratamientos básicos para las formas remitente-recurrentes son inmunomoduladores de primera línea (interferones) y luego inmunosupresores (mitoxantrona, natalizumab, etc.). Los anticuerpos monoclonales se dirigen específicamente a un antígeno.
También se cree que el rituximab , un anticuerpo monoclonal que reduce el número de linfocitos B , tiene cierta eficacia en el curso de la esclerosis múltiple, lo que también es otro argumento de la naturaleza autoinmune de esta enfermedad.
La naltrexona , una molécula antagonista opioide competitiva (endógena y exógena), a una dosis de 50 mg / día, está aprobada por la FDA ( Food and Drug Administration , Estados Unidos) para esta indicación. Originalmente se sintetizó para la abstinencia de la adicción a los opioides. Aunque se prescribe fuera de etiqueta por falta de aprobación por parte de la FDA, algunos médicos lo utilizan en la EM. Se ha publicado un ensayo clínico piloto multicéntrico de fase II sobre esclerosis múltiple primaria progresiva. Un estudio cruzado de un solo centro, doble ciego y controlado con placebo evaluó la efectividad de un tratamiento de 8 semanas con 4.5 mg / día de naltrexona tomada por la noche (LDN, terapia de dosis baja de naltrexona ) sobre la calidad de vida.
El laquinimod .
El alemtuzumab se está probando con resultados prometedores. la28 de junio de 2013, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) emitió un dictamen positivo sobre el anticuerpo monoclonal alemtuzumab comercializado con el nombre de Lemtrada en la esclerosis múltiple remitente-recurrente ( EMR ) del adulto.
Vitamina D 3 y N-acetilglucosamina . Estas sustancias tendrían el efecto de mejorar la glicosilación de proteínas, que está involucrada en el reconocimiento de sí mismo y no propio por parte del sistema inmunológico. En un estudio de 2011, Mkhikian et al. observado en ratones mutantes que tenían una gliosilación de proteínas más pobre, hiperactivación de las células T y pérdida del receptor CTLA-4 responsable de la autoinmunidad. Además, aparecen síntomas de EM (desmielinización inflamatoria y neurodegeneración) en estos mutantes. Tras la ingesta de vitamina D y N-acetilglucosamina que modulan esta glicosilación, se observa una retrogradación de estos síntomas. Según estos investigadores y tras numerosos análisis de sangre, los pacientes que padecen EM presentan con mayor frecuencia factores genéticos que alternan esta glicosilación. Estos resultados son muy prometedores (aspecto curativo o preventivo) y próximamente se realizarán ensayos clínicos en humanos con el aporte de estas dos moléculas.
La simvastatina en dosis reduce las formas evolutivas de atrofia cerebral.
En las formas en evolución, la biotina se está estudiando actualmente con resultados positivos en los análisis intermedios.
La presencia de gusanos intestinales muestra una cierta mejora en los parámetros biológicos y de imagen: desviaría la acción autoinmune de los glóbulos blancos contra los parásitos en lugar de contra el propio sistema nervioso del paciente, o beneficiaría indirectamente al paciente. por los parásitos para que se olvide de su sistema inmunológico.
Omega 3Aunque se necesita más investigación, parece que los ácidos grasos omega-3 desempeñan un papel protector contra ciertas infecciones y pueden tratar una multitud de afecciones, incluida la esclerosis múltiple. Por tanto, un consumo rico en ácidos grasos omega-3 puede aportar cierto alivio en el contexto de la esclerosis múltiple. Pueden ayudar a mantener la función cognitiva y detener la degradación del sistema inmunológico, penalizando en gran medida a las personas con esta afección. Se han realizado varios estudios sobre el vínculo entre los omega-3 y las enfermedades neurodegenerativas ,
Estimulación eléctrica transcraneal ( tES ) corriente continuaEl tDCS podría contribuir a mejorar el dolor y parece reducir la fatiga.
por ruido aleatorioEl tRNS parece tener un papel en la mejora del dolor debido a la esclerosis múltiple, particularmente en los casos en los que los agentes farmacéuticos tienen una eficacia baja.
La prevalencia de la enfermedad aumenta con la latitud (la enfermedad es rara en el ecuador y alcanza el 0,1% de la población en la Europa circumpolar, Finlandia) según Hafleur en 2004.
En Francia afecta a más de 90.000 personas ( prevalencia ) y alrededor de 5.000 personas más por año ( incidencia ). El setenta por ciento de los nuevos pacientes son adultos jóvenes de entre 20 y 40 años, de los cuales casi dos tercios son mujeres. Ésta es la primera causa no traumática de discapacidad adquirida grave en los jóvenes.
La aparición de convulsiones parece ser más rara en mujeres embarazadas y más común durante los primeros tres meses después del parto. Asimismo, parece verse favorecido por determinadas infecciones virales. Parece raro en África negra, lo que podría estar relacionado con una mala identificación de los casos o con factores geoclimáticos (exposición a los rayos UV y producción de melatonina ), pero los datos epidemiológicos muestran que también es raro en las poblaciones negras de EE. UU., De Gran Bretaña y el Caribe. y Sudáfrica, que abogan por una menor predisposición genética en las poblaciones de piel negra. Los estudios de migración de población entre áreas de prevalencia desigual también muestran la “existencia de un factor de riesgo dependiente de la edad que conduce a la existencia de un factor ambiental” (posiblemente protector).
Las personas con esta enfermedad no pueden donar sangre, plasma u órganos. Se desaconseja enérgicamente la vacuna contra la fiebre amarilla. En algunos países se requerirá un certificado de conducir o una licencia de validez reducida para permanecer protegido por su seguro.
La esclerosis múltiple fue diagnosticada por primera vez en 1868 por el Dr. Jean-Martin Charcot , y la lesión anatómica de la médula espinal fue descrita ya en 1838 por Robert Carswell . En 1885, Joseph Babinski le dedicó un tratado.
Estudios generales de la enfermedad
Estudios que muestran avances en la atención de la esclerosis múltiple: